RÉPUBLIQUE FRANÇAISE		

Versailles, le 	

TRIBUNAL ADMINISTRATIF DE VERSAILLES
56, Avenue de St Cloud 78011 Versailles
Téléphone : 01.39.20.54.00
Adresse courriel : enquetes_publiques.ta78@juradm.fr
 Greffe ouvert du lundi au jeudi de
9h à 16h30 et de 9h à 16h le vendredi		

	
Dossier n° : 
(à rappeler dans toutes correspondances)			

Déclaration sur l'honneur

Enquête publique : 

Je soussigné(e), …, demeurant …, désigné(e) pour l’enquête publique susvisée, déclare sur l’honneur ne pas être intéressé(e) à l’opération à titre personnel ou en raison de mes fonctions, notamment au sein de la collectivité, de l’organisme ou du service qui assure la maîtrise d’ouvrage, la maîtrise d’oeuvre ou le contrôle de l’opération soumis à enquête au sens des dispositions de l’article L. 123-5 du code de l’environnement.

A 
Le